Vi mistet flyet. Hva var egentlig rotårsaken?

En jobbreise. En ferge. En bom som satt for høyt. Og et fly vi aldri rakk.

Vi var på kundebesøk i Meløy, omtrent tre timer sør for Bodø.

Normalt kan man kjøre hele veien. Men et ras hadde stengt veien. Fergen fra Meløy til Ørnes var eneste vei videre.

Vi trodde vi hadde god tid. Det viste seg å ikke stemme.

Vi undervurderte hvor mange som også skulle ta samme ferge. Mens vi sto i køen, ble bilen vår rygget ned av en trailer. Vi måtte bruke tid på skademelding.

Vi kom ikke med planlagt ferge, men fikk plass på ekstrafergen som ble satt opp.

Da vi endelig kom til Ørnes, fikk vi beskjed om å kjøre av. Men fergerampen lå høyere enn fergedekket. Vi kjørte, og ble sittende fast på understellet.

Flere passasjerer måtte hjelpe til for å dytte bilen løs. Vi kom avgårde, men kunne vinke farvel til flyet.

Kort oppsummert

Situasjon: En jobbreise med forsinkelse, skadet leiebil og mistet fly. Hendelsen hadde flere samtidige årsaker og effekter, noe som gjør den til et godt eksempel på utfordringene i rotårsaksanalyse.

Innsikt: Når mange ting skjer samtidig er det lett å miste fokus. Hva er det vi egentlig analyserer? Skaden på bilen? At vi ikke rakk flyet? Den stengte veien? Å holde fokus på én ting av gangen er avgjørende, og vanskeligere enn det høres ut.

Tegn du kan se etter: Teamet stopper ved første forklaring som gir mening. Analysen sporer av fordi nye årsaker og effekter dukker opp underveis. Tiltak retter seg mot det siste som gikk galt, ikke mot det som hadde størst effekt.

Neste steg: Bestem hva som er problemet før du starter analysen. Bruk 5 Hvorfor til å grave dypere i enkle årsaksrekker. Bruk Fiskebein til å systematisere mulige årsaker og kategorisere det som henger sammen. Men husk: verktøyene er kun steg på veien.

Det åpenbare er sjelden rotårsaken

Hva dette handler om: Rotårsaksanalyse handler om å grave dypere enn det som er åpenbart. Den første forklaringen som gir mening er sjelden den siste. Og et Fiskebein med mange årsaker er ikke en analyse. Det er et utgangspunkt for en.

Hvorfor det skjer: Vi er vant til å handle raskt. Når noe går galt vil vi løse det og gå videre. Da er det fristende å stoppe ved det første svaret som gir mening. Det er raskere å peke på én årsak enn å analysere hele systemet. Men enkle forklaringer gir sjelden varige løsninger.

Slik kjenner du det igjen:

• Teamet peker på én årsak i stedet for å se hele bildet.
• Tiltak implementeres uten at noen har testet om de treffer riktig årsak.
• Samme problem kommer tilbake, med litt ulike symptomer.
• Diskusjoner ender med «hvem rotet dette til?» i stedet for «hvordan kan vi forbedre prosessen?»
• Fiskebeinsdiagrammet fylles ut på et møte og legges i en skuff.

Strukturerte verktøy hjelper deg å stille bedre spørsmål. Men det er spørsmålene som fører deg til rotårsaken, ikke verktøyet i seg selv.

5 Hvorfor: nysgjerrighet som metode

5 Hvorfor er enkelt i teorien: still spørsmål gjentatte ganger til du når en årsak du faktisk kan gjøre noe med. Det trenger ikke alltid være «hvorfor»; «hva skjedde?», «hva tillot dette?» og «hva manglet?» er like nyttige spørsmål.

For denne hendelsen kan én årsaksrekke se slik ut:

Problem (hodet på fisken): Vi mistet flyet.

Spørsmål 1: Vi ankom flyplassen for sent.
Spørsmål 2: Vi reiste for sent fra fergehavnen.
Spørsmål 3: Vi ble forsinket av hendelsen med fergerampen.
Spørsmål 4: Vi ble vinket ut for tidlig av mannskapet.
Spørsmål 5: Prosedyren for utkjøring var ikke god nok. Mulige årsaker: prosedyre fantes ikke eller ble ikke fulgt, mekanisk feil på rampe eller bom, tidevann eller lastfordeling endret vinkelen, manglende kontroll av klaringshøyde, kommunikasjonssvikt mellom mannskap.

Men her er fellen: ved å følge den siste hendelsen i kjeden ender vi opp med å optimalisere prosessen «kjøre ut av ferge». Det er utenfor vår kontroll. Vi ønsker heller å finne læring som gjør at vi rekker flyet neste gang. Det handler om planleggingen, ikke fergerampen.

5 Hvorfor på komplekse problemer kan lede deg i feil retning fordi årsaksrekken ikke er lineær. Du risikerer å stoppe på siste hendelse i kjeden i stedet for å finne det som faktisk hadde størst effekt.

Fiskebein: systematisering av mulige årsaker

Der 5 Hvorfor gir deg dybde i én årsaksrekke, hjelper Fiskebeinsdiagrammet deg å se bredden. Det organiserer mulige årsaker i kategorier, eksempelvis Menneske, Metode, Maskin, Materiale, Miljø og Måling (ofte kalt 6M). Det gjør det lettere å oppdage årsaker du ellers ville oversett og å kategorisere årsaker som hører sammen.

For fergeepisoden kan det se slik ut:

Menneske: Planlagt avreisetidspunkt (konsulenter), timing på utkjøring fra ferge (mannskap), kontroll av blindsone før rygging (lastebilsjåfør).

Metode: Prosedyre for utkjøring, sikring av vei ved jordras.

Maskin: Fergekapasitet (vi kom ikke med oppsatt ferge).

Miljø: Jordras som stengte veien.

Måling: Tidsberegning for å komme med fergen.

Legg merke til at «Materiale» ikke er relevant her. Kategoriene er et verktøy for å tenke bredt, ikke en sjekkliste som alltid skal fylles ut.

Et alternativ til 6M er å bruke prosesstrinnene som kategorier. Da organiserer du årsaker etter hvor i prosessen de oppstår, noe som gjør det lettere å koble årsak til tiltak. Min personlige preferanse er å tegne et prosesskart fremfor å fylle ut et Fiskebein, fordi det tvinger frem en felles forståelse av hva som faktisk skjer i prosessen før vi diskuterer årsaker. Les mer om dette i artikkelen Gulrot eller tre?

Kjenner du igjen dette?

Kanskje du ikke analyserer fergereiser akkurat nå. Men jeg vedder på at du kjenner igjen dynamikken:

• Analysen sporer av fordi teamet oppdager mange årsaker og effekter samtidig og mister fokus på hva som egentlig er problemet.
• 5 Hvorfor brukes på et komplekst problem med mange samtidige årsaker, og ender med at dere optimaliserer feil ting.
• Et avvik oppstår, Fiskebeinet fylles ut på et møte, og ingenting skjer etterpå.
• Tiltak implementeres fordi det «alltid har fungert», uten at noen tester om det treffer riktig årsak denne gangen.
• Samme problem løses tre ganger på ett år, og ingen stiller spørsmålet om hvorfor det dukker opp igjen.

Konsekvensen? Ressurser brukes på tiltak som ikke løser underliggende årsaker. De samme brannene slukkes om og om igjen.

Hva du kan gjøre med dette

Steg 1: Bestem hva som er problemet før du starter

Hodet på fisken er det du analyserer. Er det skaden på bilen? At vi ikke rakk flyet? Den stengte veien? Velg ett fokus. Årsaker som er relevante for ett problem kan være irrelevante for et annet. Og når du finner en mulig årsak: ville problemet forsvunnet hvis denne årsaken ikke fantes? Hvis ikke, er det kanskje ikke rotårsaken.

Steg 2: Bruk 5 Hvorfor til å grave dypere

Still spørsmål gjentatte ganger til du når en årsak du faktisk kan gjøre noe med. Men vær obs: på komplekse problemer med mange samtidige årsaker kan 5 Hvorfor lede deg i feil retning. Da er Fiskebeinet eller prosesskartet bedre startpunkt.

Steg 3: Bruk Fiskebein til å se helheten

Fyll inn mulige årsaker i kategoriene. Involver folk som kjenner prosessen. En operatør som har stått i prosessen i fem år vet ofte mer enn det som fremgår av avviksrapporten. Vurder om prosesstrinnene er bedre kategorier enn 6M for ditt problem.

Steg 4: Prioriter og test hypotesene

For hver mulig årsak: hva slags data ville bekrefte eller avkrefte dette? Velg de årsakene du faktisk kan påvirke og som har størst effekt. Test, lær og juster. Rotårsaksanalyse er en iterativ prosess, ikke én øvelse.

Ofte stilte spørsmål

Når skal jeg bruke 5 Hvorfor og når Fiskebein?

Bruk 5 Hvorfor når årsaksrekken er enkel og lineær. Bruk Fiskebein når problemet har mange mulige årsaker eller involverer flere deler av systemet. Kombiner dem gjerne: 5 Hvorfor for dybde i én gren, Fiskebein for bredde. Men begge er kun steg på veien, ikke målet i seg selv.

Hva gjør vi når Fiskebeinet er ferdig utfylt?

Det er her det viktige arbeidet starter. Prioriter hypotesene. Hvilke årsaker kan dere faktisk påvirke? Hvilke har størst effekt? Bestem hva dere vil teste, samle data, og evaluer om tiltaket virker. Uten dette steget er Fiskebeinet bare en velorganisert liste.

Kan jeg bruke prosesskart i stedet for Fiskebein?

Ja, og ofte er det et bedre valg. Et prosesskart tvinger frem en felles forståelse av hva som faktisk skjer i prosessen, før dere diskuterer årsaker. Det gjør det lettere å se hvor i prosessen årsaker oppstår og å koble dem til konkrete tiltak. Les mer om hvordan du velger riktig verktøy i Gulrot eller tre?

Hva hvis vi er uenige om rotårsaken?

Da trenger dere data. Diskusjoner om rotårsaker uten data blir meningsutvekslinger. Bruk Fiskebeinsdiagrammet til å liste hypoteser, test dem systematisk, og la dataene avgjøre, ikke den som roper høyest.

Kan rotårsaksanalyse brukes på alle typer problemer?

5 Hvorfor og Fiskebein fungerer best på problemer som skjer sjeldent (spesiell variasjon). Hvis problemet skjer ofte og tilfeldig trenger du å forstå prosessen bedre. Les mer om forskjellen i artikkelen Gulrot eller tre?

Vil du ha flere historier om problemløsning?

Denne historien er fra vårt ukentlige nyhetsbrev, hvor vi deler erfaringer. Korte historier for deg som vil løse problemer ved roten og oppnå målbar, varig verdiskapning.

Meld deg på nyhetsbrevet vårt:

Hvis du vil lære mer om temaene i dette innlegget:

• Felles fokus først: slik sikrer du at teamet løser samme problem

• Gulrot eller tre: velg riktig verktøy for riktig type problem

• Skill signal fra støy med statistisk prosesskontroll

• Lær systematisk problemløsning