Hva er rotårsaken?

En jobbreise med et uventet utfall.

Hjemreisen gikk langt fra som planlagt, samarbeidspartneren min mistet flyet og leiebilen fra Hertz ble levert tilbake med skade.

Hva skjedde og hva var den egentlige årsaken?

Rotårsaksanalyse med 5 Hvorfor og Fiskebein

La oss starte med å forstå hva som faktisk skjedde og deretter bruke verktøy for rotårsaksanalyse til å grave dypere.

Hva skjedde? Steg for steg

Vi var på kundebesøk i Meløy, omtrent tre timer sør for Bodø. Normalt kan man kjøre hele veien, men et ras hadde stengt veien. Fergen fra Meløy til Ørnes var eneste vei videre.

Vi dro i god tid, men undervurderte hvor mange som også skulle ta samme ferge. Mens vi sto i køen, ble bilen vår rygget ned av en trailer og vi måtte bruke tid på skademelding.

Vi kom ikke med første ferge og heller ikke med ekstrasambandet som ble satt opp. Forsinkelsen var på over én time, og tidsmarginene våre for å rekke flyet ble kritisk små.

Da vi endelig kom med en ferge til Ørnes, fikk vi beskjed om å kjøre av. Men bommen lå 30–40 cm høyere enn innløpsrampen. Da vi forsøkte å kjøre av, traff bilen kanten og ble sittende fast på understellet.

Flere passasjerer måtte hjelpe til for å dytte bilen løs. På dette tidspunktet var hele reiseplanen ødelagt og flyet var allerede gått.

Rotårsaksanalyse med 5 Hvorfor og Fiskebein

Hva var den egentlige grunnen til at vi ikke rakk flyet? En hendelse kan ha flere bakenforliggende årsaker, og uten en god analyse risikerer vi å adressere symptomer og ikke problemet.

Ved hjelp av 5 Hvorfor kan vi grave dypere i årsakskjeden, og strukturere resultatene i et Fiskebein-diagram.

Et visuelt eksempel på årsaksanalyse

Under ser du et forslag til hvordan årsakene i denne hendelsen kan visualiseres. Dette er ikke en fasit, men et godt utgangspunkt for refleksjon og forbedring.