Hva er rotårsaken?

Jeg var på en jobbreise, hvor hjemreisen ikke gikk helt etter planen...

Resultatet var at min samarbeidspartner ikke rakk flyet sitt, og Hertz fikk en skadet leiebil i retur.

Hva var det egentlig som skjedde og hva var rotårsaken?

Kan Fiskebein og 5 Hvorfor hjelpe oss å forstå årsakssammenhengen?

Hva skjedde?

Vi var på kundebesøk på Meløy, som er ca. 3 timers kjøring sør for Bodø. Normalt kan du kjøre hit, men fordi det var gått et ras over veien, var ferge fra Meløy til Ørnes eneste alternativ for å komme til Bodø.

Vi reiste fra kunden i god tid for å rekke fergen, men forutså ikke hvor mange som skulle med samme ferge som oss. I fergekøen ble vi rygget ned av en trailer, og måtte skrive skademelding.

Bilen fikk ikke plass på ferga. Det ble satt opp ekstra ferge, men vi kom dessverre ikke med på denne heller. Det medførte 1 time senere fergeavgang, og minimal margin for å rekke flyet fra Bodø.

Vel fremme på Ørnes ble vi vinket ut av ferga, og kjørte ut med smell og brak. Fergebommen lå ikke inntil innløpsrampen. Den lå 30-40 cm over. Bilen ble liggende på understellet og de sterkeste mannfolka ble tilkalt for frigjøre bilen. Det ser dårlig ut for tidsskjema vårt, og vi rekker ikke planlagt fly.

Rotårsaksanalyse med 5 Hvorfor og Fiskebein

Hva var rotårsaken til at vi ikke rakk flyet?

Hva med å gjøre en 5 Hvorfor analyse og samle årsaker i et Fiskebein diagram?

Det kan være flere årsaker til en hendelse. Et Fiskebein diagram kategoriserer årsaker i Menneske, Maskin, Miljø, Metode, Måling & Materiale (ressurser). Fiskebein diagrammet nedenfor er et forslag og ingen fasit.