Rotårsaksanalyse

Rotårsaksanalyse

Målet med en rotårsaksanalyse er å bestemme de sanne årsakene til et problem.

Som bildet illustrer, kan et problem (stammen på treet) ha mange årsaker (røtter).

Over tid vil symptomene (bladene på treet) vokse seg større og bli mer synlig. Det er viktig at du får tak i stammen på treet - Problemet, og løser rotårsakene. Da blir symptomene også borte.

Dersom du behandler symptomer, men ikke løser rotårsakene til et problem, vil symptomene dukke opp igjen.

Et eksempel er å ta smertestillende dersom du har feber. Feberen (symptomet) dempes, men du løser ikke årsaken til feberen. Dersom årsaken til feber er en infeksjon, må du løse årsaken for å oppnå varig bedring.

Det fins mange tilsvarende eksempler hvor vi løser symptomer og ikke gjør noe med rotårsaken. Dersom rotårsaken forblir uløst vil symptomer dukke opp igjen. 

Årsakene til et problem kan være sammensatte og skyldes mange faktorer. Oppstår problemet ofte? Er det en enkelthendelse?

Frekvensen på problemet er avgjørende for valg av problemløsning strategi.

Statistisk prosesskontroll

Statistisk prosesskontroll (Control Charts), skiller normal og spesiell variasjon. For å lykkes med en rotårsaksanalyse er det avgjørende å vite om det er normal eller spesiell variasjon som medfører problemet.

Dersom det er spesiell variasjon som medfører problemet, kan du lete etter en eller flere unormale hendelser. Når du har funnet den eller de unormale hendelsen(e) kan du gjøre korrigerende tiltak.

Normal variasjon er summen av variasjon fra alle variabler som påvirker prosessen. For å redusere normal variasjon er det viktig å identifisere hvilke variabler som påvirker prosessen. En prosesskartlegging hjelper deg med det.

Når du vet hvilke variabler som påvirker prosessen, kan du bruke ulike grafiske analyser eller hypotesetesting til å bestemme hva som er kritisk. Deretter reduserer du variasjonen fra kritiske variabler, overvåker og kontrollerer dem.

Dersom du reagerer på normal variasjon som om det er spesiell variasjon, vil du sannsynligvis forverre prosessen. 

Rotårsaksanalyse verktøy

Her er noen verktøy som kan hjelpe deg å gjøre rotårsaksanalyse:

    • Tankekart eller A3 strukturer rotårsaksanalysen
    • Statistisk prosesskontroll avgjør om normal eller spesiell variasjon medfører problemet
    • Prosesskartlegging identifisere mulige årsaker
    • 5 Hvorfor & Fiskebein diagram identifiserer mulige årsaker
    • Grafiske analyser kan bevise rotårsaker
    • Hypotese testing kan bevise rotårsaker når grafiske analyser ikke er entydig
    • Korrelasjonsanalyse og forsøksdesign bestemmer optimale faktor verdier
    • Statistisk prosesskontroll (Control Chart) overvåker variasjon av kritiske variabler (beviste rotårsaker) og sikrer varig løsning

Disse verktøyene benyttes innen Lean Six Sigma og problemløsningsmetoden DMAIC: Define (forstå problem og sette mål) - Measure (kartlegge nåsituasjon) - Analyze (bevise rotårsaker) - Improve (løse rotårsaker) - Control (sikre varige løsninger)


"Management by results is confusing special causes with common causes"
"Confusing common causes with special causes will only make things worse"

William Edwards Deming


Referanser

  • verdiskapning"Jeg var veldig imponert over Sissels Lean Six Sigma kunnskap. Hun gjør det enkelt å identifisere forbedringer og skape resultater" verdistrømsanalyse
    - Daryl Powell, Research Manager, Sintef  Manufacturing
  • lean engineering"Sissel har vist seg som en dyktig og engasjert medarbeider. Hun har vært en viktig bidragsyter i å sørge for god fremdrift i prosjektene hun har jobbet med. Samtidig er hun nøyaktig og har god kvalitet på arbeidet som er utført."lean engineering
    - Eivind Willoch, Prosjekt leder, Cambi AS
  • bærekraftig utvikling"Er meget fornøyd med jobben som er utført; Vi var jo ikke så veldig klare på hva bestillingen var men med din bakgrunn og kompetanse så ble utfallet hva vi var ute etter og et dokument vi har nytte av i fremtiden" IPPC
    - Roger Søråsdekkan, administrerende direktør for Allnex, Norge 
  • måleprogram"Vi leide inn Lean Tech for å utarbeide måleprogram for utslipp til luft. Oppdraget ble levert med riktig innhold til riktig tid. Kan anbefales." måleprogram
    - Kjell Even Misfjord, HMS-sjef hos Allnex, Norge
  • Måleprogram"Sissel sin evne til å raskt sette seg inn i problemstillingen, samt hennes engasjement og kompetanse er imponerende. Hennes analytiske og gjennomgående bidrag til vårt måleprogram har vært presis og målrettet, samt meget lærerikt." måleprogram
    - Thomas Løvik, HMSK leder, TWMA Norge
  • Joakim Holm Hansen"Meget hyggelig og profesjonell tjeneste. Levert godt håndverk innen tidsfrister" verdistrømsanalyse
    - Joakim Holm-Hansen, administrerende direktør hos Solenis, Norge
  • Tilbakemeldinger fra kursdeltagere:
    "Inspirerende, faglig dyktig, folkeliggjør et teoretisk fagområde" 
    "Utgjorde en forskjell, engasjert og dyktig" 
    "Faglig meget dyktig og klar fremføring. Morsom og skaper tillit."
    lean six sigma kurs